各省、自治区、直辖市人民检察院，军事检察院，新疆生产建设兵团人民检察院：
为保证《人民检察院国家司法救助工作细则（试行）》的正确实施，加强人民检察院国家司法救助工作规范化建设，提高国家司法救助工作的质量，最高人民检察院研究制定了《<人民检察院国家司法救助工作细则（试行）>配套文书格式样本》，现印发你们使用。文书使用中遇到的问题，请及时报告最高人民检察院刑事申诉检察厅。
最 高 人 民 检 察 院
2016年8月18日
（此件发至县级人民检察院）
国家司法救助工作文书样式一：
×××人民检察院
受理国家司法救助申请登记表
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受理时间
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案件来源
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办案部门移送\当事人申请
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申请人
基本情况
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姓名
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性别
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有效身份证件号码
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联系方式
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文化程度
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家庭住址
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代理人
基本情况
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姓名
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与申请人关系
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有效身份证件号码
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联系方式
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家庭住址
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简要案情
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申请救助
理由
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承办人意见
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年 月 日
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部门负责人意见
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年 月 日
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处理结果
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使用说明
一、本文书根据《人民检察院国家司法救助工作细则（试行）》第二十条规定制作，供人民检察院受理国家司法救助申请后进行登记使用。
二、本文书为工作文书，附卷。
国家司法救助工作文书样式二：
国家司法救助申请审查报告
一、申请人及代理人基本情况
申请人：……（姓名、性别、年龄、有效身份证件及其号码、工作单位、住址等情况）。
代理人：……（姓名、性别、年龄、工作单位、有效身份证件及其号码、与申请人的关系等情况）。
二、申请救助的时间、理由及具体事项
申请人……（姓名）于××××年××月××日，以……（申请国家司法救助的理由），请求本院予以国家司法救助（申请人提出具体救助金额的一并说明）。
三、原案办理情况
……（写明原案的案由、案件来源及各个诉讼环节的时间、简要处理情况）。
四、审查核实情况
……（详细写明经过审查认定的申请人人身、财产受损失情况，损害行为与损害结果之间的因果关系，申请人生活困难情况，是否属于国家司法救助范围，是否属于检察机关予以国家司法救助的情形，是否有不应当予以救助或者应当予以扣减救助金额的情形等内容）。
五、承办人意见及理由
……（写明根据认定的事实和证据，提出是否应当予以国家司法救助以及救助金额的具体意见及理由，是否需要予以其他救助等内容）。
六、部门集体讨论意见
……（写明部门集体讨论的时间、意见及依据。有两种以上不同意见的，应当分别表述，并写明不同意见的理由及法律依据）。
承办人：
年 月 日
使用说明
一、本文书根据《人民检察院国家司法救助工作细则（试行）》第二十一条规定制作，供人民检察院对国家司法救助申请进行审查后使用，以固定审查过程、反映审查意见，是作出是否予以救助的决定的基础。
二、本文书由承办人制作，个人署名后报部门负责人或者分管检察长审批。
三、报告日期为提交报批日期。
四、本文书为工作文书，附卷。
国家司法救助工作文书样式三：
×××人民检察院
国家司法救助审批表
（ 年度）
填报单位 序号
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申请人基本情况
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姓名
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性别
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出生年月
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有效身份证件号码
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案件身份
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住址
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联系电话
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案情简述
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救助理由
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拟救助金额
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其他救助
方式
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部门审核
意见
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分管检察长审批
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使用说明
一、本文书根据《人民检察院国家司法救助工作细则（试行）》第二十四条规定制作，供报请审批国家司法救助申请时使用。
二、其他救助方式是指支付救助金以外的救助方式。
三、本文书为工作文书，附卷。
国家司法救助工作文书样式四：
×××人民检察院
国家司法救助决定书
×检救助〔20××〕×号
救助申请人×××（写明姓名、性别、年龄、民族、文化程度、工作单位及职务、住址）（如由他人代理申请的，还应当写明代理人的基本情况及其与申请人的关系。）
申请人×××因……（写明案由、申请人人身或者财产受侵害的类型），于××××年××月××日，以……申请理由（写明申请人提出申请的理由，重点写明因遭受不法侵害导致损失的情况、因此造成生活困难情况等。申请理由可概括叙述，分项表述），向本院提出国家司法救助申请（如申请人提出具体救助金额请求的，一并写明）。
本院查明：……（写明审查认定的情况）。
本院认为，申请人……的情况符合《关于建立完善国家司法救助制度的意见（试行）》、《人民检察院国家司法救助工作细则（试行）》（有关条款的内容），应当予以救助。
本院决定：……（写明决定内容）。
××××年××月××日
（人民检察院印章）
使用说明
一、本文书根据《人民检察院国家司法救助工作细则（试行）》第二十四条规定制作，供人民检察院对国家司法救助申请进行审查并作出予以救助的决定时使用。
二、本文书为叙述式文书，由首部、正文、尾部等三个部分组成。
首部包括制作文书的人民检察院名称、文书名称和文书编号。
正文包括救助申请人基本情况、申请人所述因不法侵害所致损失及造成生活困难情况、人民检察院对救助申请进行审查认定的情况、决定救助金额等内容。
尾部包括日期和院印。
三、本文书应当送达救助申请人，同时抄送有关部门，并附卷。
国家司法救助工作文书样式五：
×××人民检察院
国家司法救助金发放登记表
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案件名称及文号
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国家司法救助决定书编号
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救助金发放经办人签名（至少2人）
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年 月 日
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救助申请人
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代理人
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救助申请人身份证件
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证件名称
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证件号码
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救助申请人家庭住址
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救助申请人联系方式
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救助金额
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救助申请人银行账号
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救助申请人签收
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年 月 日
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备 注
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使用说明
一、本文书根据《人民检察院国家司法救助工作细则（试行）》第二十八条规定制作，供发放国家司法救助金时使用。
二、案件名称系指救助申请人受不法侵害的案件的名称，文号系指该案件的相关主要文书编号。
三、本文书为工作文书，附卷。
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抄送：本院领导同志、检委会专职委员;
机关各内设机构、各直属事业单位。
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最高人民检察院办公厅 2016年8月25日印发
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